日前，國務院辦公廳印發了《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(以下簡稱《意見》)。國家醫療保障局相關負責同志就有關問題回答了記者的提問。
一、請介紹一下《意見》出臺的意義?
答：黨的十八大以來，國家加快推進多層次醫療保障制度體系建設，在破解“看病難”“看病貴”問題上取得突破性進展。按照黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的總體部署，醫保局會同相關部門完善城鄉統一的居民醫保和大病保險制度，推進城鄉醫療救助統籌發展，健全門診共濟保障機制，實施藥品集中帶量采購、開展醫保目錄準入談判等，持續釋放改革紅利。
隨著改革縱深推進，醫保制度托底保障功能不足、救助不及時不充分等問題顯現，一些大病重病患者時有反映負擔較重。解決這些問題，既要完善政策，也要系統集成，發揮改革協同效應。
首先要適應醫保制度高質量發展的新要求。醫療保障制度作為收入分配的重要環節，隨著促進共同富裕邁出實質性進展，更要在精準調節不同收入人群費用負擔上統籌完善制度安排。要重點平衡好效率和公平、共濟與托底的關系，筑牢中低收入家庭托底保障防線。
其次要積極應對鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果中面臨的新考驗。全面打贏脫貧攻堅戰后，因病返貧致貧問題還將長期存在。解決這一問題還需要長期性的制度安排，要將脫貧攻堅實踐經驗轉化為制度性成果，協同完善分層分類的低收入人口常態化幫扶機制，促進城鄉醫保服務均等化發展，有效防范因病致貧返貧風險。
再次要堅持問題導向，補齊保障短板。要有針對性解決保障不足和過度保障并存問題，在功能設計上厘清各項保障制度責任邊界，合理設定待遇標準，統籌發揮保障合力，同時防止福利主義;要解決好救助標準不統一、保障不均衡問題，優化救助托底保障方案;要向管理服務要滿意，在提高救助及時性、精準性上下功夫;要著眼長遠，調動社會力量參與積極性，推動建立健全防止因病返貧致貧的長效機制。
二、請問《意見》在減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔上，有哪些總體考慮?
答：《意見》以人民為中心，堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，緊扣托底“保障誰”“如何托”“托到什么程度”“怎么建立長效機制”等問題，加快推動形成政府主導、社會參與的多層次醫療保障體系。主要措施可以概括為“1+5+4”：
“1”是聚焦一個目標，即聚焦減輕困難群眾重大疾病醫療費用負擔，夯實醫療保障制度托底保障功能，筑牢中低收入家庭基本醫療保障“安全網”，扎實促進共同富裕。
“5”是明確五項重點舉措，在精準施救、梯次減負、筑牢托底、長效幫扶上明確幫扶舉措：一是科學確定救助對象范圍，協同健全救助對象精準識別機制，確保及時救助;二是強化三重制度綜合保障，按照“先保險后救助”的原則，形成梯次減負機制，確保應保盡保;三是統籌完善救助托底保障方案，盡力而為、量力而行，確保應救盡救，同時防止福利主義;四是建立健全防止因病致貧返貧長效機制，協同做好風險排查，確保風險早預警，早幫扶，堅決守牢不發生因病規模性返貧的底線;五是注重發揮慈善救助、商業健康保險等補充保障作用，探索建立支持社會力量參與救助保障機制，更好發揮保障合力。
“4”是強化四個配套措施，從服務、組織、資金、能力等要素保障方面提出具體要求，包括規范經辦管理服務、強化組織保障、加強基金預算管理、提高基層能力建設水平等。
三、近年來，國務院部署實施城鄉居民大病保險，全面開展重特大疾病醫療救助，總體上提高了大病患者待遇水平。請問新發展階段下，如何確保《意見》提出的任務目標穩定實現，進一步增強托底功能?
答：《意見》為確保發揮多層次醫療保障制度合力，強化托底保障效能，更加強調長遠性、基礎性、系統性的政策安排和機制建設。長遠性上，在穩定鞏固困難群眾“基本醫療有保障”階段性成果的同時，瞄準建立防止因病返貧致貧長效機制，在規范化、標準化上明確了制度體系建設目標。基礎性上，立足基本保障，規范救助保障費用范圍，明確基本救助標準，在確保制度可持續、基金可支撐的基礎上，進一步優化托底保障方案，明確救助保障預期。系統性上，形成基本醫療保障和社會力量多方參與的治理機制，建立政策頂層設計和工作落實的協同機制，完善社會保障和社會救助、慈善幫扶等相關領域的銜接機制，增強改革協同效果。
《意見》在具體措施落實上提出了更明確的要求：一是對象分類管理更精細。在做好低保、特困、易返貧致貧人口等低收入人口救助的同時，延伸覆蓋低保邊緣家庭、因病支出困難家庭重病患者。隨著相關部門對困難群眾識別標準的細化，粗算常態化納入救助的低收入人口，將在低保對象、特困人員之外實現一定幅度增長。二是三重制度保障銜接更順暢。在多層次保障制度框架下，進一步明確了醫療保險和醫療救助的功能定位，實行“先保險后救助”，統籌發揮三重制度綜合保障效能，確保應保盡保。三是救助托底方案有創新。依據救助基金支撐能力，完善公平適度的救助待遇機制，合理確定救助待遇標準，統籌門診慢特病和住院救助資金，共用年度救助限額，并對負擔較重的救助對象實施傾斜救助。四是長效機制出實招。強化高額醫療費用支出預警監測，分類做好因病致貧和因病返貧預警，風險研判更精準。對重點監測人群依申請落實救助，綜合幫扶措施更精準。五是社會力量參與有抓手。引導慈善組織開展多種形式的大病救助，支持開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，鼓勵商業健康保險發展，更好滿足大病患者基本醫療保障之外的保障需求。六是配套措施發力更精準。引導患者規范轉診、有序就醫，嚴格控制不合理醫療費用發生。完善困難群眾市域內住院“先診療后付費”政策，減輕患者墊資壓力。與此同時，隨著醫保目錄動態調整機制不斷完善，常態化、制度化開展藥品和耗材集中招標采購，一些重大疾病患者用藥負擔將進一步減輕。
四、對比分析近年來醫療救助制度實施情況，我們看到救助人次顯著上升，救助水平穩步提高。請問在統籌優化托底保障機制上是如何考慮的?
答：醫療救助水平的確定既要符合困難群眾實際需要，也要適應現階段發展情況，與救助基金籌資水平、基本醫保待遇水平相協調，兼顧公平與效率，既要盡力而為，也要量力而行。比如，2020年全國門診和住院次均救助水平分別為93元、1056元，雖然僅占同期居民次均門診慢特病(474.5元)和住院費用(7546元)的19.5%、13.9%，但救助是基本醫保支付之后的再保障，從實際保障效果看，經三重制度綜合保障，2020年困難群眾門診慢特病和住院費用實際報銷比例穩定在80%左右。
《意見》著眼于促進救助制度公平、可持續發展，提出了夯實醫療救助托底功能的相關措施。主要解決的是政策不平衡、區域不均衡問題，重點對規范費用范圍、救助標準、傾斜措施作出要求，有助于縮小城鄉、區域間救助水平差異，均衡不同類別救助對象保障水平，縮小人群間待遇差別。具體措施有：
一是規范救助費用，滿足基本保障需求。堅持救助基本，聚焦解決救助對象政策范圍內的基本醫療需求。統籌住院和門診治療需求，既保障住院費用，也保障慢特病患者長期門診治療和用藥費用。做好支付政策銜接，把基本醫保、大病保險起付線以下費用納入救助，降低“門檻費”負擔。
二是合理確定標準，分類均衡救助水平。按照經濟越困難、醫療負擔越重，救助水平越高的原則，合理設定待遇支付“三條線”。比如，對低保對象、特困人員原則上取消起付標準，低保邊緣家庭成員、因病支出困難重病患者參照統籌地區上年人均可支配收入的一定比例，設定不同起付標準，避免救助資金“撒芝麻”，防止“養懶”。救助比例上，低保對象、特困人員按不低于70%救助，其他救助對象由各地根據實際確定略低于低保的救助比例。年度救助限額上也根據基金實際支撐能力合理確定，避免不切實際、盲目拔高。
三是完善托底措施，重點向大病慢病患者傾斜。從原有住院和門診慢特病保障項目分設、資金分別管理，調整為統一項目、統籌資金、共用年度救助限額。對經三重制度保障后個人負擔仍然較重的救助對象，由地方根據實際對其政策范圍內自付費用再給予傾斜救助。此外，通過明確診療方案、規范診療等降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。
針對仍有部分特殊重大疾病患者反映負擔較重問題，《意見》在總體制度設計中做了統籌考慮。
一是統籌實施三重制度綜合保障。鎖定基本醫保政策范圍內費用、通過完善三重制度梯次減負機制、精準實施大病保險傾斜支付、夯實救助托底保障、提高綜合保障效能。二是優化管理服務降低醫療成本。發揮醫保基金集團購買和價格杠桿作用，完善醫保目錄動態調整機制，組織藥品和耗材集中招標采購，降低患者醫療成本。加強監管，進一步規范醫療服務行為，引導定點醫療機構規范診療，促進參保群眾合理就醫，嚴格控制不合理醫療費用發生。三是發展補充保障滿足多元需求。明確要求發揮好商業保險、社會慈善、醫療互助等社會力量的補充保障作用，做好保障范圍和保障方案銜接，合力化解目錄外費用負擔壓力，同時明確個人健康保障責任。
五、站在鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興的新起點上，請問如何更好發揮醫保制度防范因病返貧致貧風險的積極作用?
答：按照黨中央、國務院關于鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的工作部署，今年以來，各地各級醫保部門在保持主要幫扶政策穩定的基礎上，立足實際優化調整醫保綜合幫扶政策，全面鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，有效銜接鄉村振興戰略。目前，原承擔醫保脫貧攻堅任務的25個省中已有19個省份出臺配套政策措施，逐步實現從集中資源支持脫貧攻堅轉向三重制度常態化保障。
為進一步做好風險防范，《意見》明確建立健全相關長效機制，主要內容有：
一是動態監測，早預警。強化高額費用支出預警監測，依托農村低收入人口監測平臺，根據家庭經濟狀況、醫療費用支出情況，指導地方分類健全因病致貧和因病返貧預警機制。目前，在總結經驗的基礎上，按照當地上年人均可支配收入的一定比例，已指導13個省探索細化預警標準，及時向相關部門推送高額費用患者預警信息。
二是信息共享，早排查。加強與民政、鄉村振興等部門信息共享，建立健全因病返貧致貧風險主動發現、動態監測、信息共享、協同處置機制，幫助相關部門及時精準做好困難群眾身份識別，跟蹤落實相應醫保待遇。以統籌地區為單位，目前已建立覆蓋原承擔醫保脫貧攻堅任務的25個省份的調度監測機制，動態監測包括低保、特困人員、易返貧致貧人口等困難群眾參保及待遇享受情況。
三是分類保障，早幫扶。完善依申請救助政策，實施分類救助。低保對象、特困人員“免于申請”直接給予醫療救助。暢通低保邊緣家庭和農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者救助申請渠道，分類設定救助標準。對經三重制度保障后，費用負擔仍然較重的大病患者實施傾斜救助。目前經三重制度保障后，農村低收入人口政策范圍內個人負擔控制在可承受范圍內。
四是部門協同，強績效。對困難群眾中的高額費用負擔患者，加強部門協同，統籌醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。指導地方根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定救助幫扶水平，避免“養懶”和泛福利化。
