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87歲高齡的廣東省湛江市霞山區(qū)居民袁新民（化名），自今年2月份開(kāi)始先后患上腦梗塞和腦出血，前后三次入院治療，累計(jì)花費(fèi)符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用17.4萬(wàn)元。

“沒(méi)想到，最終通過(guò)湛江市社保局報(bào)銷(xiāo)了12.9萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例高達(dá)74.14%.”袁老的兒子告訴記者，若病情發(fā)生在2011年，只能報(bào)銷(xiāo)10萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例為57.47%.原來(lái)，在今年8月24日《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)之前，以“不增加參保人員繳費(fèi)、提高醫(yī)療保障水平”為典型做法的“湛江模式”再度先行一步：8月1日推出大病保險(xiǎn)制度，大病患者在醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，起付線以上、封頂線以下的個(gè)人自付比例部分可以再報(bào)50%，超過(guò)封頂線以上的部分可以再報(bào)70%，由此，大病患者醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際“封頂線”從原來(lái)的16萬(wàn)元提高至30萬(wàn)元，保障程度大幅度提高。

“實(shí)踐證明，商業(yè)醫(yī)保與社會(huì)醫(yī)保的有機(jī)結(jié)合，不僅有利于滿(mǎn)足廣大群眾的醫(yī)療需求，更有利于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的穩(wěn)定，著實(shí)讓老百姓‘有病敢就醫(yī)’。”中國(guó)人保集團(tuán)旗下中國(guó)人保健康總裁李玉泉告訴記者，由商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)而廣為人知的“湛江模式”，已經(jīng)成功探索出一條“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專(zhuān)業(yè)運(yùn)作、特色服務(wù)”的政府委托業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)新模式，時(shí)至今日，“湛江模式”已經(jīng)推向全國(guó)，在諸多省市成功復(fù)制，而此次在大病保險(xiǎn)制度上的率先而為，令大病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，“湛江模式”也成為擬定大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的“范本”之一。

再報(bào)70%：大病保險(xiǎn)“先行一步”

短短兩個(gè)月內(nèi)，像袁新民老人一樣受益于大病保險(xiǎn)制度的湛江市民，已經(jīng)達(dá)到346人，成為大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)出臺(tái)之際率先受益的參保人群。

正值花季的湛江市14歲少年莫軍（化名），今年初確診患有顱咽管瘤，于2月22日住院治療，5月初再度感染肺炎，前后住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半年之久。

“從手術(shù)到治療，符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用是49.4萬(wàn)元，通過(guò)湛江市社保局報(bào)銷(xiāo)了25萬(wàn)元，這一支付額度較大病保險(xiǎn)啟動(dòng)之前增加了9萬(wàn)元?！睋?jù)莫軍的父親介紹，這次醫(yī)保支付額度提高了56.25%。今年8月1日起，湛江市社保局聯(lián)合中國(guó)人保健康廣東分公司湛江中心支公司為全市參保人員增加了大病保險(xiǎn)，即住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)累計(jì)支付5萬(wàn)元以上、年度最高支付限額（一檔為16萬(wàn)元，二檔為18萬(wàn)元）以下對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付比例部分，可通過(guò)大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)50%，而超過(guò)年度最高支付限額的，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用可再報(bào)70%，由此，住院統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)三項(xiàng)合計(jì)最高支付額度一檔調(diào)高為25萬(wàn)元，二檔調(diào)高為30萬(wàn)元。

“與2011年住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)累計(jì)最高支付額度10萬(wàn)元相比，莫軍此次最高支付額度增加了15萬(wàn)元，增長(zhǎng)幅度高達(dá)150%，保障程度大幅度提高。”中國(guó)人保健康廣東分公司副總經(jīng)理兼湛江中心支公司總經(jīng)理葉立堅(jiān)對(duì)記者稱(chēng)。

事實(shí)上，在“湛江模式”原有政策的基礎(chǔ)上，自今年1月1日起，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用支付有了新的惠民政策：報(bào)銷(xiāo)額度3萬(wàn)元以下的部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，3萬(wàn)元至16萬(wàn)元（一檔）/18萬(wàn)元（二檔）的部分則由大額補(bǔ)助保險(xiǎn)支付。

“在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步推出大病保險(xiǎn)制度，是基于最大限度降低大病患者個(gè)人付費(fèi)壓力的考慮，這與正在推進(jìn)的深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)一致，讓大病患者個(gè)人付費(fèi)越來(lái)越少，切實(shí)解決看病貴難題。”葉立堅(jiān)稱(chēng)。

非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控：“社保通”實(shí)現(xiàn)全覆蓋

再次調(diào)高大病醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保支付水平，無(wú)疑對(duì)承辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控能力提出了更高要求。在湛江市廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院主樓一層的一間辦公室內(nèi)，記者注意到，中國(guó)人保健康駐院代表正通過(guò)“社保通”信息管理系統(tǒng)瀏覽參保人員在該院的實(shí)時(shí)就診信息，包括住院時(shí)間、診斷結(jié)果、用藥目錄和消費(fèi)清單等，并就其中一份消費(fèi)清單交換意見(jiàn)。

“針對(duì)社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)的服務(wù)特點(diǎn)，‘社保通’系統(tǒng)對(duì)接了湛江市社保局定點(diǎn)醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，有效匯總定點(diǎn)醫(yī)院的出入院人數(shù)、床位使用、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生、變化情況，實(shí)現(xiàn)非現(xiàn)場(chǎng)的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施動(dòng)態(tài)化的管理。”葉立堅(jiān)介紹稱(chēng)，作為在醫(yī)療保障領(lǐng)域與政府合作最深入的保險(xiǎn)公司，中國(guó)人保健康自2009年起開(kāi)發(fā)了具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)、與政府醫(yī)保部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)院互聯(lián)互通的“社保通”、“醫(yī)保通”信息系統(tǒng)，不僅簡(jiǎn)化了費(fèi)用結(jié)算流程，方便客戶(hù)費(fèi)用結(jié)算，還通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控診療信息的方式有效控制了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，目前該系統(tǒng)逐步在湛江市的182家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”，走在全國(guó)同類(lèi)城市的前列。

據(jù)介紹，“社保通”系統(tǒng)擁有社保政策查詢(xún)、住院風(fēng)險(xiǎn)管理、出院風(fēng)險(xiǎn)審核、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、綜合查詢(xún)、報(bào)表統(tǒng)計(jì)分析等六大功能。在最后的出院環(huán)節(jié)，由人保健康聘任的審核醫(yī)生可通過(guò)該系統(tǒng)查詢(xún)病人醫(yī)療消費(fèi)清單，審核其消費(fèi)是否合規(guī)合理，對(duì)有問(wèn)題的消費(fèi)行為進(jìn)行扣罰登記。

三位一體：“湛江模式”走向全國(guó)

“信息平臺(tái)建設(shè)固然是關(guān)鍵一環(huán)，以病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查為特色的‘三位一體’醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，是防范過(guò)度醫(yī)療行為、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及不合理醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲的重要制度創(chuàng)新?！崩钣袢嬖V記者，在實(shí)踐中摸索發(fā)現(xiàn)，疾病發(fā)生前加強(qiáng)對(duì)客戶(hù)健康狀況的監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估，制定個(gè)性化的健康改善計(jì)劃，有助于降低疾病發(fā)生率；就醫(yī)過(guò)程中借助政府力量搭建完善的聯(lián)合辦公平臺(tái)，強(qiáng)化對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)控和干預(yù)，有助于防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；賠付核查階段細(xì)致審核醫(yī)療費(fèi)用支出，剔除不合理成分，調(diào)查核實(shí)疑難案件，有助于控制道德風(fēng)險(xiǎn)和超額賠付。

正是憑借專(zhuān)業(yè)化優(yōu)勢(shì)，自2007年以來(lái)，中國(guó)人保健康配合廣東省湛江市政府推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革，配合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)，為湛江市近700萬(wàn)參保群眾提供專(zhuān)業(yè)化的健康保障服務(wù)，覆蓋全市98.7%以上人口，實(shí)現(xiàn)了“政府不多花一分錢(qián)、老百姓不多出一分錢(qián)、居民保障金額大幅提高、覆蓋面更廣、基本醫(yī)?；鸸芾砀踩钡亩喾焦糙A局面，被譽(yù)為保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)新醫(yī)改的“湛江模式”。

如今，“湛江模式”正在走向全國(guó)。結(jié)合各地的社會(huì)保障現(xiàn)狀與特點(diǎn)，中國(guó)人保健康進(jìn)一步擴(kuò)大推廣范圍，豐富合作內(nèi)涵，已在廣東湛江、云南楚雄等10個(gè)地市實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)充類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的全覆蓋，在北京、天津，沈陽(yáng)、昆明、福州、西安、太原、烏魯木齊、呼和浩特等直轄市和省會(huì)城市實(shí)現(xiàn)了政府委托業(yè)務(wù)的新突破，在促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變、推動(dòng)社會(huì)管理創(chuàng)新、拓展管理民主等方面發(fā)揮了特殊作用。

今年上半年，中國(guó)人保健康共計(jì)承保政府委托業(yè)務(wù)項(xiàng)目357個(gè)，覆蓋人群5730萬(wàn)人，覆蓋24個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市、計(jì)劃單列市）的126個(gè)地市，是保險(xiǎn)行業(yè)在政府委托業(yè)務(wù)領(lǐng)域與政府合作最深入、覆蓋人群最廣、業(yè)務(wù)種類(lèi)最豐富的保險(xiǎn)公司。自2009年以來(lái)，政府委托業(yè)務(wù)規(guī)模保費(fèi)年復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到43.9%，其中2011年承保政府委托業(yè)務(wù)項(xiàng)目覆蓋24個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市、計(jì)劃單列市）118個(gè)地市，服務(wù)人群5600萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)60.46%，極大提升了保險(xiǎn)業(yè)在和諧民生建設(shè)中的地位和影響。