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11月26日，在北京某三級甲等醫(yī)院血管外科住了兩天，做了一系列艾滋、乙肝、心電圖等術(shù)前檢查后，王淑蘭（化名）辦理了出院手續(xù)。

預(yù)約手術(shù)前，王淑蘭及其家屬被科室醫(yī)生約談，稱其靜脈曲張的病情較輕，無需動刀，建議出院吃藥治療，盡管她自身感覺較差，希望通過手術(shù)徹底解決病痛，但最終王淑蘭還是被醫(yī)院勸回了家。

據(jù)記者了解，像王淑蘭這樣不屬于危重病情的患者，近期不少都被該院住院科室建議出院保守治療或延期手術(shù)，這樣的行為不得不讓人質(zhì)疑是否與醫(yī)院年底醫(yī)保預(yù)付額度超標(biāo)有關(guān)。

隨即，記者同上述科室醫(yī)生進(jìn)行核實，該醫(yī)生雖然否定了上述行為是為了控制醫(yī)保額度，但卻并不否認(rèn)該院的醫(yī)保總額已超，而且超出指標(biāo)不止兩成。

“這種行為不排除是為了控制醫(yī)保總額而推諉病人，醫(yī)院也不愿意這樣。但如果真的超出醫(yī)保總額預(yù)付的額度，超出的部分醫(yī)院也要分擔(dān)一些，而這個額度直接與科室的考核掛鉤，哪個科室超得較多，年終獎就會泡湯了。”北京某醫(yī)院一工作人員告訴本報記者，去年，該院部分科室由于醫(yī)保總額控制得比較好而額外獲得了獎金。

醫(yī)院醫(yī)保總額整體告急

北京公立醫(yī)院改革試點方案中，提出了建立醫(yī)保資金總額預(yù)付制，以提高醫(yī)保基金使用效率。按照該制度，醫(yī)保基金每年根據(jù)醫(yī)院上一年發(fā)生的實際費用為基礎(chǔ)，適當(dāng)考慮增長因素，確定每個醫(yī)院的醫(yī)保定額年度指標(biāo)。超過年度定額的費用，由醫(yī)保基金和醫(yī)院按比例分擔(dān)。

截止到目前，北京已有33家醫(yī)院實行醫(yī)保總額預(yù)付制。

“按照以往經(jīng)驗，年底結(jié)算的時候，幾乎每家公立醫(yī)院都會超出一些，但由于是試點階段，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也會給醫(yī)院留出5%-10%調(diào)節(jié)的空間，超出的部分雙方可以通過協(xié)商進(jìn)行分?jǐn)偂！北本┦嗅t(yī)管局一工作人員告訴本報記者，每家試點醫(yī)院都會從年初就開始控制用量，將醫(yī)保預(yù)付的指標(biāo)分解，但超標(biāo)情況依然較普遍，去年參加醫(yī)保總額預(yù)付試點的朝陽、友誼等幾家醫(yī)院均出現(xiàn)了不同程度的超額現(xiàn)象。

記者隨后從朝陽、友誼、同仁等幾家醫(yī)院獲悉，這些醫(yī)院上半年的醫(yī)保總額運(yùn)行情況均相對平穩(wěn)，但由于下半年是患者突擊開藥的高峰，因此，這些醫(yī)院醫(yī)保總額會相對緊張。

“醫(yī)保除了考慮總額外，同樣會考慮‘次金’方面的因素，也就是每人次所涉及到的費用，我們無法控制就診人數(shù)，但可以掌控‘次金’的費用。”朝陽醫(yī)院宣傳中心主任楊淑玲告訴記者，醫(yī)保總額是根據(jù)每人次乘以總共人數(shù)得出來的數(shù)據(jù)，朝陽醫(yī)院的“次金”費用控制得非常好，因此，醫(yī)保總額預(yù)付的出入不會太大。

記者在采訪中獲悉，北京實行醫(yī)保總額預(yù)付制的醫(yī)院上半年的醫(yī)保總額預(yù)付大都用去了全年計劃額度的一半左右，按此進(jìn)度，年底均會面臨“超標(biāo)”壓力，而其它新增的縣級等醫(yī)院情況更是不容樂觀。

對于記者問及的醫(yī)院當(dāng)年的額度問題時，院方均以“不便透露”或者“不清楚”為由拒絕了記者的采訪。而據(jù)媒體公開報道，醫(yī)保基金為二級醫(yī)院設(shè)定的額度大都在2億元左右。

明年比例或有上調(diào)

一直以來，醫(yī)保基金在部分醫(yī)院眼中儼然就是塊“唐僧肉”，而“總額預(yù)付”正是對醫(yī)院“啃醫(yī)保”的釜底抽薪之計，但經(jīng)過一年的試點經(jīng)驗來看，此法無疑是把雙刃劍。

“醫(yī)保總額預(yù)付超標(biāo)與否，跟醫(yī)院自身有著很大利益聯(lián)系。”上述醫(yī)管局工作人員告訴記者，如果醫(yī)院控費成效顯著，年初的預(yù)算總額沒有花完，結(jié)余部分可以由醫(yī)院留用，而以前則是直接劃歸醫(yī)保部門，這無疑增強(qiáng)了公立醫(yī)院參與試點的積極性。

但是，“結(jié)余”還是“超標(biāo)”，依然讓醫(yī)院糾結(jié)。因為，考慮到價格等因素，試點醫(yī)院2012年的總額預(yù)算費用每年都會有所上調(diào)，比如，友誼醫(yī)院和同仁醫(yī)院2012年的總額預(yù)算計劃額度都比去年增加了10%，而這個上調(diào)的基數(shù)大都源于上一年的額度。如果“超標(biāo)”，下一年或還能申請到更高的調(diào)節(jié)比例，但醫(yī)院需要為此付出的代價就是，對于醫(yī)保支付的超額部分，試點醫(yī)院需同醫(yī)保基金按一定比例分擔(dān)。

眾所周知，推行“總額預(yù)付”醫(yī)保新政，其主要目的是為了強(qiáng)化對醫(yī)療行為的控制，這把劍一旦利用不好，難免不會傷及無辜。

“為了避免超標(biāo)，有的醫(yī)院或會出現(xiàn)將重病患者向未實施醫(yī)保總額預(yù)付的醫(yī)院轉(zhuǎn)移，或者多開自費藥的現(xiàn)象。因此，相關(guān)機(jī)構(gòu)需加大監(jiān)管力度和處罰力度。”人保部社會保障研究所醫(yī)療研究室一研究員表示。

而醫(yī)管局的工作人員則告訴本報記者，年底前將會繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)藥分開改革的試點范圍，具體試點醫(yī)院名單將于近期公布，相關(guān)部門也會考慮適當(dāng)調(diào)高明年部分醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付的上調(diào)比例。