| 太原市定點醫療機構醫療保險管理辦法 | |
| 文號： | 頒布日期：2005-3-25 |
| 一、組織機構的設置： 定點醫院應設置專門從事醫療保險管理業務的機構——醫?？?，并應有一名院級領導負責，同時配備專職人員管理基本醫療保險業務，積極主動地與醫療保險中心配合做好對參保人員的醫療服務工作，接受醫療保險經辦機構的業務指導和監督考核。 二、醫?？频穆氊煟?BR>1、負責向廣大參?；颊咝麄麽t療保險政策，執行基本醫療保險的各項規定。 2、負責做好院內科室之間的醫保協調工作。 3、監督檢查醫護人員單純為追求經濟利益而影響參保人員就醫行為。 4、監督參保人員的就醫行為。 5、負責明示醫院各項收費標準，方便參保人員查詢，接受上級醫保部門監督檢查。 6、醫?？茟ㄆ诨虿欢ㄆ诘厣钊腴T診、病房了解參保人員就醫情況和各相關科室執行醫保政策的情況，發現問題及時匯總上報市醫保中心。 7、醫保科應建立健全醫療保險費用動態分析制度，按期上報動態分析報表，準確反饋醫療費用使用情況，發現問題及時采取措施。 8、醫?？埔贫ㄡ槍︶t務人員執行醫保政策規定、醫療質量和服務態度的獎懲制度，把執行政策、醫療質量、服務態度與晉職晉級、獎金發放、評先選優緊密聯系在一起，對違反規定、增加患者不合理負擔、服務態度不佳、工作不負責等不規范行為的責任人應嚴肅處理。 三、門診醫療保險管理： 1、定點醫院醫師應熱情為參保人員服務，并有責任認真查驗參保職工醫療保險手冊和核對IC卡。 2、定點醫院醫師須按照首診負責制的原則，嚴格執行基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施的規定，將參保人員每次就診情況清晰、準確、完整地記載于醫療保險手冊內。 3、定點醫院須開設醫保患者專用窗口。 4、參保人員需外購藥品時，定點醫院應為其處方加蓋外購印章。 5、門診特定病要嚴格按照規定辦理，要成立專門領導組，設專人負責，要制定規章制度、操作辦法，規范收費項目，明示收費標準，根據患者病情的相關檢查作出診斷，所在醫院醫?？浦魅螌徍撕炞植⑸w章，符合規定的，所需費用可納入基本醫療保險報銷范圍。 四、住院醫療保險管理： 1、參保人員在門診檢查完之后，如果病情確實需要住院治療的，且符合住院指征，定點醫院醫師應根據檢查結果提出住院建議，經醫?？茖徍撕蠓娇赊k理住院手續并將醫保手冊留存院醫?？?。定點醫院應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院指征的參保人員收入院，其所發生的醫療費用醫保基金不予支付，并做出相應處罰。 2、醫?？圃跒閰⒈Ｈ藛T辦理住院登記手續時，應認真查驗人、證、卡。如發現參保人員所持IC卡與住院患者身份不相符時，醫保部門有權拒絕為其辦理住院手續，并與醫保中心聯系。如將冒名醫保病人收入院的，一經查出除追回相應費用并處以10倍罰款外，將停止其醫療保險業務。 3、定點醫院應嚴格掌握各項化驗檢查指征。凡近期內做過的檢查如非必要，都不應重復，能用一般檢查達到診斷目的，就不應用特殊檢查，一種檢查方法能明確診斷的，就不應重復檢查。 4、住院病人除常規檢查外，其他各項化驗檢查均應有針對性，不應列為常規檢查之列。 5、醫保患者因病情需做診療項目內單“＊”號的，醫院應建立嚴格審批制度，由其主管大夫填寫特殊就醫檢查、治療申請單、建議書，醫?？茖徍说怯?，并報醫保中心醫管科備案。雙“＊＊”號的，應由醫保科長簽字，報市醫保中心審批。 6、遇有搶救病人需做特殊檢查治療時，可先行檢查，但需在3個工作日內補辦完手續，對未經批準所發生的特殊檢查、治療費用醫療保險基金將不予支付。 7、定點醫院應嚴格按市醫保中心審批的體內置放材料價格上傳。 8、嚴禁參?；颊邟齑沧≡?，如查出有掛床住院的除按規定扣回其發生的醫療費用外，還將處以10倍罰款，并在考核中扣分。 9、住院病人用藥嚴格執行《基本醫療保險藥品目錄》，處方由主管醫師開具。主管醫師須見病人后憑病歷記錄開處方，所用藥品必須上醫囑，醫囑必須和病情記錄相符，用藥量要和病程相符，用藥、醫囑要和診斷結果相符。如發現超劑量開藥、跨科室開藥、亂開藥，市醫保中心將根據超出金額十倍扣回，并在考核中扣分。 10、嚴格控制進口藥品、貴重藥品的使用，對療效相似的藥品一律選用低價，國內生產的療效與進口藥品相同的一律使用國產藥品，如因病情需要必須使用進口藥品、貴重藥品時，每張處方不得超過三-四日量，并由醫?？浦魅魏炞?，同時建立進口藥品、貴重藥品登記制度。 11、丙類藥品、丙類檢查的使用必須嚴格執行定點醫療機構協議規定，簽定超目錄使用協議，自負率不得超過10%。 12、醫?；颊咦≡浩陂g，確因技術設備等條件限制不能做的項目，定點醫院主管大夫應為其開具外出指定項目檢查建議書，所在科主任簽注意見，醫保科批準，方可外出檢查，外出費用由參?；颊邏|支，后由所住定點醫院比照相應收費標準輸入計算機系統，上傳市醫保中心予以報銷，超出標準的部分由患者支付，醫?？茟⑼廪D項目登記制度。 13、參?；颊卟∮鲈?，一般不予帶藥，確需帶藥的，院醫保部門應嚴格控制，急性病不得超過3天量，慢性病不得超過5天量，中草藥不超過3天計量。 14、定點醫院要嚴格執行市醫保中心下發的《三個目錄管理辦法》，規范審批程序，如發現院醫保科通過計算機公司私自增加或修改目錄內容的，一經發現將暫?；踞t療保險業務，并處以5000-10000元罰款。 15、參保患者辦理出院手續，經主管醫師應在參保人員病歷手冊上詳細書寫出院小結、治愈情況、帶藥情況、復查時間。 16、對欠費單位的參保人員住院，醫院必須按醫保病人管理，費用由本人墊付。 17、參保人員入住家庭病床時，院醫?？茟凑杖齻€病種嚴格把關，每一療程不得超過兩個月，住院期間不得超量開藥、不得跨科室開藥、不得開與病種無關的藥，如有違規行為所發生的醫療費用醫保中心有權拒付。 18、定點醫院要嚴格遵守協議規定，對超住院天數、超平均費用的由醫院負擔。 19、參保人員住院的醫療年度為自然年度，即從每年的1月1日-12月31日，定點醫院必須在12月31日前為所有住院參保人員辦理出院結算手續，結清當年醫療費用。 20、定點醫院應為參保人員建立嚴格的住院病歷檔案，并妥善保存15年。 五、網絡的管理： 1、定點醫院應確保網絡系統全天24小時不間斷運行，隨時方便參保人員就醫結算。 2、定點醫院必須保證用于基本醫療保險的計算機系統設備是專用的，以確保信息數據的安全。 3、定點醫院應當配備與其規模相適應的專業技術人員和專業技術支持，盡量避免出現由于人為操作不當造成的損失。 4、定點醫院要按要求做好數據的上傳與下載工作。必須將當日所發生醫療費用輸入計算機系統并上傳中心，同時要將市醫保中心有關數據及時下載?！?BR>5、醫保患者沒有及時按醫保住院所發生的費用轉入醫保費用結算的，需向市醫保中心信息科申請密碼審批通過。如發現未經審批轉醫保結算的醫院，將扣除該院當月發生的全部費用。 6、嚴禁將門診、急診發生的醫療費用并入住院費用，如有違規操作，將扣除該筆結算費用，并處以10倍的罰款。 7、醫院結算信息必須嚴格按照要求上傳，以確保數據的及時、準確、完整，今后不論何種原因產生的錯誤結算，我中心將不再做任何處理。 8、定點醫院應與市醫保中心積極配合做好網絡信息系統的升級更新改造工作。具備圈存條件的定點醫院，必須保證圈存機的正常使用，配備專職人員指導圈存。如圈存系統出現故障，需及時向市醫保中心信息科進行匯報，不得借口拒絕圈存。 9、定點醫院在日常使用系統過程中遇到突發性事件或發生安全事故時，要及時與市醫保中心管理人員聯系處理。 10、定點醫院的計算機網絡信息系統發生可能危及整個醫療保險網絡安全的情況時，市醫保中心將采取暫停聯網、停機檢查等措施，以確保網絡系統的安全。 | |
